V dňoch 10. - 12. 5. 2010 sa konalo v Düsseldorfe sympózium venované kontinuálnym eliminačným metódam (CRRT) v urgentnej medicíne. Usporiadateľmi boli klinika anesteziológie a nefrológická klinika z University Heinricha Heineho v spolupráci s firmou FME. Stretnutie sa konalo v príjemnom prostredí kongresového hotela Lidner, v ktorom sme boli aj ubytovaní.

Časový plán bol veľmi tesný, aby sa informáciami nabité stretnutie dalo absolvovať. Prednášajúci boli nielen z prestížnej miestnej univerzity, ktorá podujatie odborne zastrešovala, ale aj z iných významných pracovísk Nemecka, Dánska, Švédska a Nórska. Vedúcou osobnosťou projektu bol prof. Dr. Detlef Kingen-Miles.

Prvý deň bol venovaný akútnemu obličkovému zlyhaniu. Podrobne sa preberala epidemiológia, príčiny a dôsledky obličkového zlyhania (AZO). Zdôrazňovala sa skutočnosť, že akútne zlyhanie obličiek ako orgánu má ďalekosiahle dôsledky pre celý organizmus – pre hemodynamiku, vodnú, elektrolytovú a acidobázickú rovnováhu, pľúcnu permeabilitu, hromadeniu rôznych cytokínov ako TNF, zmeny metabolizmu glukózy. Zmeny imunitného systému (filtrácia cytokínov najmä endotoxínu, TNF, adsorbcia imunokompetentných buniek na filtre atd.) spôsobujú jednoznačné imunomodulačné pôsobenie v podstate všetkých CRRT modalít. Rizikovými faktormi pre vývoj AZO sú predovšetkým zlyhanie srdca, dehydratácia, vysoký vek, preexistujúca nefropatia, hospitalizácia, DM, liečba- najmä NSAID a ATB a iné nefrotoxické látky. Prevencii kontrastovej nefropatie bola venovaná jedna prednáška. V jej liečbe zostáva doteraz veľa kontroverzií.

Druhý deň bol venovaný CRRT . Diskutovali sa možnosti cievnych prístupov, typy katétrov ako aj spôsob kanylácie a ošetrovania. Indikácie pre zahájenie eliminačnej liečby sa nemenia (hyperhydratácia rezistentná na diuretickú liečbu, ťažká porucha elektrolytov, MAC uremické komplikácie, ako aj jasne známky SIRS, sepsy, ARDS, rhabdomyolýzy). Platí však: čím skôr, tým lepšie! Trvanie, ako aj ukončenie liečby, je individuálne a neexistujú dostupné literárne údaje. Za najúčinnejšiu CRRT sa považuje CVVHDF- postdilučná , ktorá umožňuje najväčší clearens molekúl o strednej molekulovej hmotnosti . Rovnako aj CVVHD cez moderné dialyzátory umožňuje na začiatku kapiláry filtráciu a jej účinnosť sa blíži CVVHDF. Dávkovanie CRRT vo všeobecnosti na základe metaanalýz je 25ml/kg/hodinu. Mnohí autori najmä pri sepse odporúčajú oveľa väčšie dávky.

Ďalší blok bol venovaný výžive pacienta. Odporúča sa ako prevencia malnutrície, ktorá sa vyvíja už v prvých hodinách sepsy alebo SIRS. Rovnako ju potencuje CRRT. Preferuje sa enterálna výživa. Ak nie je možná, potom je na rade adekvátna p.e. výživa s vyváženým pomerom jednotlivých nutričných zložiek, s pozornosťou k náhrade stopových prvkov, najmä selénu. Jednoznačne sa neodporúča prevodňovanie pacienta. Podrobne sa analyzovalo aj dávkovanie liekov, ktoré je modifikované mnohými parametrami – výsledkom je podstatná zmena farmakokinetiky aj farmakodynamiky liečiva.

Posledným blokom prednášok druhého dňa bola sepsa. Definoval sa SIRS, MOF a septický šok, rozoberala sa incidencia, etiológia a mortalita. Aktualitou bola správa o kompetetívnom inhibítore receptor TLR-4 pre lipopolysacharid s názvom Eritoran, ktorý sa považuje za veľmi nádejný v liečbe sepsy do budúcnosti. Ďalšou zaujímavou témou sú FDP. Vyzdvihli sa najmä dva poznatky: fragment B(beta)15-42 FDP, ktorý znižuje reperfúzne poškodenie tkaniva pri sepse ( tým, že znižuje migráciu leukocytov) a E fragmenty, ktorých aktivita vysoko senzitívne a špecificky koreluje s aktivitou systémového zápalu. V liečbe sepsy sa dbá na skorú lokalizáciu infekcie a jej liečbu - cielene v trvaní maximálne 4-10 dní, širokospektrálnymi ATB, bez rutínneho podávania antimykotík. V podpornej liečbe ide najmä o udržanie hemodynamiky, náhradu tekutín - kryštaloidy (nie HAES), inotropnú liečbu (nie DOPA), podporu zlyhávajúcim systémom - AT III, ventilácia, Prometheus, CRRT, podporné systémy pre myokard, podávanie IgM (nie IgG), selénu, albumínu. Diuretiká sa podávajú len ako test ich účinosti, kortikosteroidy len ako záchranná liečba. Vhodné sú Omega3 MK, glutamín, prevencia vredovej choroby.

Tretí deň sympózia bol venovaný antikoagulačnej liečbe pri CRRT. Diskutovala sa regionálna antikogulácia mimotelového obehu. Ako veľmi stabilný a prepracovaný systém reg. antikoagulácie sa referovala citrátová antikogulácia, Ci –Ca systém f. FMC. Tento systém predlžuje životnosť filtrov, znižuje potrebu transfúznej liečby, znižuje riziko krvácania, je vhodný aj pre pacientov s krvácavými komplikáciami. Veľmi pozorne sa riešila problematika heparínom indukovanej trombocytopénie, najmä náhradné antikoagulanciá. Použiť sa môžu primárne inhibítory trombínu - Argatroban, Lepirudin (hirudín), Bivalirubín – ktorý je priamy reverzibilný inhibítor trombínu, danaparoid (LMWH), ktorý má signifikantne nižšie krvácavé komplikácie v porovnaní so štandratnými LMWH. Možnosťou je aj CVVHD liečba bez antikoagulácie.

Doplnením boli prednášky o CRRT liečbe pediatrických pacientov a „nefrologická“ prednáška o využití ultrafiltrácie, a zvlášť peritonálnej HD liečby pri kardiorenálnom syndróme. Hovorilo sa aj plazmaferéza. Jej indikácie pri neurologických, systémových a autoimunitných ochoreniach, hematologické indikácie a tandem HD + plazmaferéza. Využitie pri príprave pacienta do Tx programu pri pozit. Cross match teste alebo ABO inkompatibilite.

Veľmi zaujímavou časťou bola návšteva kliniky – pooperačnej multidisciplinárnej jednotky. Tu sme sa rozdelili do malých skupín a spolu s ošetrujúcimi lekármi univerzitnej kliniky, ktorý nás po jednotke sprevádzali, sme mali možnosť reálne vidieť spôsob práce, starostlivosti o pacientov, ako aj CRRT liečbu.

Vo foaye kongresového hotela Linder bol vystavený systém Prométheus v prezentačnej konfigurácii.

Večerný program bol doplnený prehliadkou mesta a spoločnou večerou v jednej z rodinných pivární, ktorými je Düsseldorf preslávené. Mesto leží na rieke Rýn, na ktorej má dva vnútrozemské prístavy. Je to druhé najbohatšie mesto Nemecka. Ide o centrum obchodu a nemeckého bankovníctva. Mesto je známe svojou nákupnou ulicou Königsallee, Starým mestom a karnevalom (žiaľ, konal sa týždeň po našej návšteve). V meste sú štyri vysoké školy, medzi nimi Akadémia umenia a Univerzita Heinricha Heineho, ktorá celý projekt odborne organizovala.

Program sympózia bol náročný, informačne veľmi bohatý, organizačne výborne zabezpečený. Osobne ho hodnotím pozitívne, a to pre spôsob prezentácie témy, organizáciu projektu, nasadenie prednášajúcich, ako aj možnosť osobného zážitku z univerzitnej kliniky.

(MUDr. Daniel Svetlík, 12. 6. 2010)